颈 椎 病
颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及（刺激或压迫）周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神 等）出现相应的临床表现者称之为颈椎病。
颈椎是脊柱中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高之节段。并不断地承受各种负荷、劳损，甚至外伤而逐渐出现退行性变，颈椎间盘，不仅退变过程开始较早，且是诱发或促进颈椎其它部位组织退行性变的重要因素。如果伴有发育性颈椎椎管狭窄，则更易发病。
颈椎椎间盘退行性恶化
颈椎间盘退变是颈椎病的发生主要的原因。由于长期劳损，导致椎间盘营养障碍，逐渐产生进行性椎间盘退行变性。外力作用下造成纤维环破裂和髓核突出，或造成椎体间隙狭窄，并引起椎间各种韧带和后关节的关节囊松弛等一系列变化或出现半脱位，也有由于椎间盘变性软化向周围膨出，将前后纵韧带牵拉至椎体边缘，促使骨质增生；椎体后缘骨质增生会压迫脊髓，钩椎关节增生会导致神经根或椎动脉的压迫，当椎间盘破裂或脱出后，含水量更少，椎间盘空虚软弱，失去支持重量的作用，脊柱运动时椎体前后松动，产生椎体间不稳，纤维环外层有神经根后支分出来的窦椎神经分布，当纤维环受到异常压力，如膨出、松动等可以刺激窦椎神经而反射到后支，引起颈肩痛、颈肌痛，背痛、胸痛等症状，椎间盘破裂或向后方脱出又可以压迫脊髓，引起脊髓压迫症状。
颈椎椎体退行性变化
椎间盘变性引起的椎体异常活动，刺激了骨膜下新骨形成，椎体前、后纵韧带松弛破坏了颈椎的稳定性，增加了上下椎体和钩椎关节创伤和磨损的机会，常常使局部产生微小出血或肿胀，引起韧带下方、椎体上下缘骨质增生，关节突关节和钩椎关节骨质增生，黄韧带肥厚和钙化。这一系列病理变化都能使椎管腔狭窄或椎间孔狭小。
当椎间盘变性和软弱，椎间隙狭窄后，椎体间不稳和松动，会产生异常的错动。引起骨膜下血肿，机化形成骨刺，若血肿渗入后纵韧带下，可形成后纵韧带骨化。骨赘突出会压迫周围的神经根、脊髓和椎动脉；复摩擦刺激，可引起水肿或痉挛，使症状加重，因此不适当的颈椎运动锻炼，对颈椎已有退变者有弊无益。
关节突关节及韧带变化
由于椎间盘退变后，颈椎体间不稳及出现异常活动，使关节突关节也出现退变。下关节突向下滑移，使椎间孔缩小。神经根或椎动脉受压。
黄韧带是人体内含弹力纤维成分最多的组织之一，当颈椎间盘退变稳定性丧失时，黄韧带张应力将增加，加上本身退变增厚，弹性强度减弱，当颈椎伸展时，黄韧带缺乏弹力作用，不能收缩，只能皱褶进入椎管，压迫脊髓。
图3-13-3 钩椎关节增生压迫椎动脉
颈椎退变的进程快慢与其活动异常与否有重要关系，颈椎和腰椎活动度大，所以颈椎和腰椎病变多，运动和发病有重要关系，当颈椎运动时骨性或纤维性突出物与神经或脊髓相互摩擦，引起局部充血和肿胀，可使症状出现或加重，突出物和椎动脉摩擦会出现血管痉挛，造成脑缺血症状，故颈椎病采用外固定制止活动，可使症状缓解，制动是防治颈椎病的一个方法。
分类和临床特点
[分类]
1．颈型颈椎病 主要表现为枕颈部疼痛，颈部活动受限，颈肌僵硬。颈型颈椎病也称局部型，即症状和体征都局限于颈部。
2．神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是较为多见的一种，主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。
3．脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病比较多见，且症状严重，一旦延误诊治，常发展成为不可逆性神经损害。由于主要损害脊髓，且病程多慢性进展，遇诱因后加重，临床上表现为损害平面以下的感觉减退及上运动神经元损伤症状。损害平面以下多表现为麻木、肌力下降、肌张力增高等特征。
4．椎动脉型颈椎病 椎动脉第2段通过颈椎横突孔，在椎体旁走行。当钩椎关节增生时，可对椎动脉造成挤压和刺激，引起脑供血不足，产生头晕头痛等症状。
5．混合型颈椎病 同时合并两种或两种以上症状者称为混合型。
[临床特点]
1．颈型颈椎病
（1）以青壮年居多，几乎所有患者都有长期低头作业的情况。颈部感觉酸、痛、胀等不适，以颈后部为主。患者常用手按捏颈项部，棘突间及棘突旁可有压痛。
（2）X线片提示颈椎生理曲度变直或消失，颈椎椎体轻度退变。侧位伸屈动力摄片可发现为1/3病例椎间隙松动，表现为轻度梯形变，或屈伸活动度变大。
2．神经根型颈椎病 根性痛是最常见的症状，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。可出现肌无力和肌萎缩征，在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。反向逐渐减弱，严重者反射消失。单纯根性受压不会出现病理反射，若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害。可出现压颈试验阳性或者脊神经牵拉试验阳性。X线可见侧位片可见颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄、病变椎节有退变，前后缘有骨刺形成。伸屈侧位片可见有椎间不稳。斜位片偶尔在椎间孔处可见明显的骨赘。CT检查可发现病变节段椎间盘侧方突出或后谋取主骨质增生并借以判断神经根的压迫程度。
神经根型颈椎病的诊断
颈肩部、枕后部、颈部疼痛，沿神经根分布而向下放射到前臂和手指，轻者为持续性疼痛、胀痛，重者可针刺样疼痛，有时皮肤有过敏，抚摸有触电感；有的麻木，如隔层布样感觉，病变节段压迫的那一支神经根，出现一定部位的运动和感觉障碍。
神经根型颈椎
病变部位
（椎间盘）
例数
症状部位
痛
麻木（感觉）
无力
反射障碍
颈4-5
(颈5椎间盘)
26
颈、肩胛骨、肩前胸、上壁外侧
上臂外侧、三角肌区
岗上肌、岗下肌、三角肌、二头肌，重者肱桡肌、旋后肌
二头肌
肱桡肌
颈5-6
(颈6)
171
颈、肩胛骨、肩、前胸、上臂外侧、前臂背侧
拇指、食指
二头肌
桡侧伸腕机
二头肌
颈6-7
（颈7）
393
同上
食指、中指
三头肌
三头肌
颈7-胸1
（颈8）
50
颈、肩胛骨、前胸、上臂前臂内侧
小指、无名指、偶有中指
伸指、尺侧伸腕、屈指、尺侧屈腔、内在肌
三头肌
胸1-2
（胸1）
4
同上
前臂尺侧
手内在肌
无或有Horner氏征
3．脊髓型颈椎病 患者40-60岁多见，发病慢。患者先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，双足有踩棉花样感觉。一般上肢症状略迟于下肢。上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛，双手精细活动能力减弱，部分患者有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸以下皮肤感觉减退、胸腹部发紧，即束带感。最明显的体征是四肢肌张力升高，下肢往往较上肢明显，上肢肌张力亦升高，有时上肢的突出症状是肌无力和肌萎缩，并有根性感觉减退，而下肢肌萎缩不明显，并有根性感觉减退，而下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，尤以下肢显著。上肢Hoffmann征阳性，Hoffmann征单侧阳性更有意义，这是颈骨髓受压时的重要体征，严重时往往双侧均为阳性。下肢除腱反射亢进外，踝阵挛出现率较高。Babinski、Oppenheim征等亦可阳性。腹壁反射、提睾反射可减弱甚至消失。影像学检查以MRI分辨能力更高，其突出的优点是能从矢切层直接观察硬膜囊是否受压。脊髓型颈椎病在MRI图像上常表现为脊髓前方呈弧形压迫，多平面的退变可使脊髓前缘呈波浪状。病程长者，椎管后缘也压迫硬膜囊，从而使脊髓呈患珠状。脊髓有变性者可见变性部位也即压迫最重的部位脊髓信号增强。脊髓有变性者往往病情严重，即使彻底减压也可能无法恢复正常。值得注意的是，X线片上退变最严重的部位，MRI影像较X线片更准确可靠。
4．椎动脉型颈椎病 头颅旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。询问发作时头颅的转向，一般头颅转向健侧，而病变在对侧。眩晕可为旋转性、浮动性或摇晃性，患者感下肢发软站立不稳，有地面倾斜或地面移动的感觉。由于椎-基底动脉供血不足，使侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，也可放射至两侧颞部深处，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕吐、出汗等自主神经紊乱症状。另外也可以引发猝倒、视力障碍等症状。
与椎动脉型颈椎病引起的头痛不同，颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病损伤引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，其疼痛性质是一种牵涉痛，它的病理生理学机制是颈部病变引起高位颈神经的痛觉传入，通过支配头部神经和高位颈神经在中枢通过会聚而产生的一种牵涉痛，位于下行三叉神经脊束的传入纤维与高位颈神经的传入纤维在位于高位颈髓后角的三叉颈神经核发生会聚。目前其诸多诊断标准中以由颈源性头痛国际研究组提出的诊断标准最有影响力。颈源性头痛国际研究组诊断标准：
（1）颈部症状和体征：①以下情况，头痛症状加重：a、颈部活动和（或）头部维持于异常体位时；b、按压头痛侧的上颈部或枕部时；②颈部活动范围受限；c、同侧的颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶有上肢根性痛。
（2）诊断性麻醉阻滞可明确诊断。
（3）单侧头痛，不向对侧转移。
在（1）项中根据对诊断的重要程度，将诊断标准按顺序从a项到c项，诊断颈源性头痛时一定要有其中一项或多项。符合a项即可确诊，而仅符合b项或c项则不足以诊断，同时符合b项和c项则可明确诊断，若三项同时符合则诊断确定无疑。
颈椎病的鉴别诊断
（一）颈部扭伤
（二）肩关节周围炎
（三）风湿性肌纤维织炎
（四）尺神经炎
（五）胸腔出口综合征
（六）肩关节周围炎
（七）腕管症候群
（八）肌萎缩型脊髓侧索硬化症
脊髓型颈椎病与肌萎缩型侧索硬化症之鉴别
鉴别要点
脊髓型颈椎病
侧索硬化症
发病年龄
感觉障碍
起病发展速度
肌萎缩情况
植物神经症状
发音、吞咽障碍
椎管矢状径
脑脊液检查
MRI检查
脊髓造影
多在50岁以上
一般均有
慢，多有诱因
轻，与病变椎节一致
多伴有
多无
多狭窄
呈不全阻塞
显示脊髓受压征
阳性所见
多于40岁前后
无
快，少有诱因
重，可超过颈4平面
多无
多有
多正常
多正常
脊髓外形正常，无受压
阴性
（九）原发性侧索硬化症
（十）进行性脊肌萎缩症
（十一）脊髓空洞症
脊髓型颈椎病与脊髓空洞症之鉴别
鉴别要点
脊髓型颈椎病
侧索硬化症
发病年龄
感觉分离
肌萎缩征
下肢锥体束征
Hoffmann征
X线平片
MRI
50岁以后多见
少见
轻、局限
多明显
多阳性
矢状径狭窄、骨刺形成等
显示脊髓受压
青壮年者多见
多见
明显，尤以手部
多无
多阴性
无特殊
见中央管扩大
（十二）颅底凹陷症
（十三）周围神经炎
（十四）粘连性继发性脊蛛网膜炎
（十五）肿瘤
颈段髓内与髓外损害的临床鉴别
鉴别要点
髓内损害
髓外损害
运动障碍
痉挛性瘫痪
弛缓性瘫痪
肌肉萎缩
晚期发作、下肢多见
早期出现、上肢多见
多明显、尤在上肢
早期出现，远端更明显
一般无
除患节局部、少见
反射
骨骼肌反射
Babinski征
早期上肢↓，晚期下肢↑
晚期出现
早期↑，患节可能↓
早期可出现
感觉
根性痛
局部椎骨痛
感觉丧失
多缺如
一般无
自上而下，可有感觉分离征
多有
多有
由远端开始事向心性
其他
皮肤营养改变
膀胱功能
常有
早期出现失禁
罕见
晚期失禁
（十六）脊髓血管瘤
（十七）颈髓过伸性损伤（又名脊髓中央管症候群或挥鞭性损伤）
脊髓前中央动脉症候群与过伸性损伤鉴别
鉴别要点
脊髓前中央动脉症候群
过伸性损伤
致伤机制
瘫痪特点
感觉障碍
软组织损伤
X线片特点
见于颈部前屈状态下
突发性四肢瘫、下肢重
较轻
后头部多见
伤节多有明显骨赘及椎管狭窄
颈部向后仰伸
突发性瘫、上肢重
明显、可有感觉分离
面、额、颌及颏部多见
伤节椎间隙及椎前阴影增宽
平时不觉得颈椎怎么样，当用手按脖子两侧，均有僵硬感，右侧重一些，没准是初期症状
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