降血压药物的作用及特点
降血压药物的作用及特点1．利尿药 有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其它降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
2．β受体阻滞剂 有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。各种β受体阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性。β1受体阻滞剂或者兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。β受体阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。β受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量β受体阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌征，但它增加膜岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意，如果必须使用，应使用高度选择性β受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，加重气道阻力，急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病禁用。
3．改通道阻滞剂 又称钙拮抗剂，根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫O药物作用持续时间，钙拮抗剂又可分为短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂；例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和αl肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低血压10%～15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
4．血管紧张素转换酶抑制剂 根据化学结构分为O基、羧基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，干咳发生率约10%～20%，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。
5．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。近年来，注意到阻滞ATl负反馈引起的血管紧张素Ⅱ增加，可激活另一受体亚型AT2，能进一步拮抗ATI的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，不仅是ACEI不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。
除了上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平 (reserpine) 、可乐定 (clonidine) ；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪（hydrazine）；α1受体阻滞剂，例如哌唑嗪 (prazosin) 、特拉唑嗪 (terazosin) 、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。 高血压治疗应兼顾多种因素
据中国医药报讯 记者靖九江中国高血压联盟于2004年10月颁布了的《中国高血压防治指南》，对于指导我国临床合理治疗高血压具有重要的意义。在不久前召开的“中国心血管医师论坛”中，北京协和医院朱文玲教授根据这一新的高血压防治指南所强调的高血压治疗原则，对降压药物的合理应用进行了阐述。
■根据高血压治疗原则用药
朱文玲教授强调，高血压治疗应根据治疗目标、危险分层及靶器官保护这三个原则来进行。
在高血压治疗目标方面，一般人的治疗目标为收缩压及舒张压（BP）<140/90毫米汞柱；老年人的治疗目标为BP<150/90毫米汞柱；合并糖尿病肾病者的治疗目标为BP<130/80毫米汞柱；合并蛋白尿者的治疗目标为BP<120/75毫米汞柱。高血压患者首先从降压治疗中获益——可使30％~60%的患者治疗达标，而两种降压药物合用的达标率可达到70％~80%，并可以减少药物剂量和不良反应。
在高血压危险分层治疗上，以对低中危患者采用非药物方法进行治疗，对高危和极高危患者尽早进行药物治疗为原则。
在对靶器官保护方面，应考虑选用具有心血管疾病和糖尿病适应证的药物进行治疗。如对心力衰竭患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗；对发生心肌梗死的患者，可选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗；对存在冠心病者，可选用ACEI、β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂（CCB）治疗；对合并糖尿病者，应使用CCB、ACEI或ARB，必要时联合应用β受体阻滞剂和小剂量利尿剂治疗；对合并慢性肾病者，可应用A鄄CEI或ARB，或两药合用进行治疗；若要预防患者脑卒中复发，可应用ACEI。
■五类常用降压药的选用
“降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。”
在给出合理选择降压药的定义之后，朱文玲教授指出，在应用降压药的过程中，还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病和血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药和其它药物之间的相互作用、患者的承受能力等。针对当前我国高血压治疗率低的情况，应尽可能在一般高血压患者中推荐使用价格低廉的降压药，以提高高血压的治疗率，然后再逐步提高高血压的控制率。因此，临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI或ARB这五类药物，作为一线降压药。
利尿剂主要用于轻、中度高血压患者，尤其是老年或合并心衰的高血压患者，但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量利尿剂可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可供选用的利尿剂有氢氯噻嗪（12.5毫克/天）、吲达帕胺（1.25毫克或2.5毫克/天）以及仅用于合并肾功能衰竭患者的速尿。
β受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压患者，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛的患者。合并房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病的患者，禁用β受体阻滞剂。合并胰岛素依赖性糖尿病的患者，慎用β受体阻滞剂。可供高血压治疗选用的β受体阻滞剂有美托洛尔（50毫克，2次/天）、阿替洛尔（25毫克，1~2次/天）、比索洛尔（2.5~5毫克/天）。
CCB可用于各种轻、中度高血压患者，尤其是合并稳定性心绞痛的老年高血压患者的治疗。合并房室传导阻滞或心衰的患者，禁用非二氢吡啶类CCB。合并不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的患者，禁用短效二氢吡啶类CCB，而可优先选用长效制剂，如非洛地平缓释片（5~10毫克/天）、硝苯地平控释片（30毫克/天）、氨氯地平（5毫克/天）或拉息地平（4~6毫克/天）。
ACEI可用于轻、中度高血压患者的治疗，其单用有效率为70％。临床合并下列情况时，ACEI可发挥良好作用：左室肥厚；高血压伴或不伴心衰的心肌梗死——在临床试验中，ACEI可改善预后，降低病死率，因此目前ACEI已被列为心肌梗死后二级预防的基本治疗；心功能不全——ACEI可将症状性心衰的病死率降低27%，而左室射血分数（LVEF）<40%的无症状的心肌梗死患者，也能从ACEI治疗中获益；肾功能损害——ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降，长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发生和进展。朱文玲教授介绍，常用的ACEI有卡托普利（12.5~25毫克，2~3次/天）、依那普利（5~10毫克2次/天）、培多普利（4~8毫克/天）、西拉普利（2.5~5毫克/天）、贝那普利（10~20毫克/天）、雷米普利（2.5~5毫克/天）、赖诺普利（20~40毫克/天）及福辛普利（10毫克/天）——妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐>3毫克/每分升）禁用此药。
有15项大样本（3000多例高血压患者）、多中心随机临床研究表明，ARB（氯沙坦）、CCB、ACEI（依那普利）、β受体阻滞剂（阿替洛尔）各药单用或与氢氯噻嗪合用12周，其降压效果相似，而氯沙坦副作用较少，治疗耐受性好。
此外，ARB（包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦）有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展。目前，临床用于治疗高血压的ARB有氯沙坦（50~100毫克/天）、缬沙坦（80~160毫克/天）、厄贝沙坦（150~300毫克/天）、坎地沙坦（8~16毫克/天）以及替米沙坦。ARB的适用和禁用对象与ACEI相同。
■降压药的联合应用
朱文玲教授介绍，单药治疗高血压常常不能达到治疗目标，若加大药物剂量，又易出现不良反应。近年来的一些大规模临床试验表明，降压药联合应用，即联合两种或两种以上的降压药，可增强降压效果，并在发挥药物的协同作用和互补作用的同时，可以减少用药剂量，从而减少了药物的不良反应。合理的高血压联合用药包括：ACEI（或ARB）合用利尿剂；CCB合用β受体阻滞剂；ACEI合用CCB；利尿剂合用β受体阻滞剂；α受体阻滞剂合用β受体阻滞剂。采用固定的复方制剂也是一种联合用药方法，其优点是用药方便，减少了药物数量，有利于提高患者的顺应性，价格低廉。当前应研制配伍更合理的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。 如果新医改，能够保障农村患者长期吃得起ACEI，我认为就是成功的 不宜联合应用血管紧张素转换酶抑制剂 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗高血压
2009年加拿大高血压防治指南明确指出：在控制血压时，不宜联合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。这个新的建议是基于大量加拿大临床试验的结果，这些研究提示ACEI和ARB联合治疗增加了心脏猝死，肾脏疾病和需要血透的危险。虽然ACEI和ARB是两个安全有效的降压药，但不宜联合使用。
据统计，加拿大高血压病人有175 000人同时服用ACEI和ARB。加拿大高血压教育计划指出，大多数高血压患者需要2种或者2种以上降压药及生活方式改变以控制血压。联合治疗依然是治疗这些高血压患者普遍应用的有效途径。
2008年4月新英格兰医学杂志上发表的ONTARGET研究发现：对于高危心血管病人，ACEI+ARB的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但明显增加了发生不良反应的危险。这些不良反应包括乏力、头晕、晕厥和血钾水平升高，而这将增加需要血透的危险甚至死亡。有专家认为ACEI和ARB联合作用增加了肾脏的损害，ACEI+ARB联合治疗并未带来任何额外益处，但每个药的不良反应并未相应减少，不良反应反而增加255%。最后，加拿大心脏和卒中委员会推荐同时服用ACEI和ARB的患者应尽快求诊于他们的家庭医生，在医生指导下改变治疗方案。 我对医改，不报大希望.................
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