认识   不宁腿综合症

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不宁腿综合症诊断与治疗进展

不宁腿综合症（RLS）是一种常见的感觉运动障碍性疾病，患者在睡眠和安静时出现下肢难以名状的不适感，迫使捶打、活动双腿或下床走动以缓解症状。近年来RSL治疗有了很大的进展，但由于临床医生认识不足，常将其归因于失眠、应激、痛性肌痉挛、关节炎级老年心理障碍等，导致误诊和漏诊。
  临床特点
  RSL在任何年龄均可发生，中老年发病较多见，男女比例为1：2。主要症状是小腿难以名状的异常感觉。多在夜晚睡觉时出现，午夜与凌晨3点为多发高峰，典型主诉为骨头内或肌肉深部不适感，以腓肠肌最为明显，也有酸胀感、烧灼感、蚁走感、紧箍感和撕裂感。症状最初出现在一条腿上，持续时间短不适感较轻，数年后累及另一条腿，症状持续，难以忍受，有强迫性动作和不安，捶打或下床活动能暂时缓解。数年后少数患者会出现上肢症状，甚至波及腰部、背部及面部，注意力高度集中，如辩论或玩电脑游戏时症状会减轻，冷水或热水浴对大多数人有效。
  RLS患者因肢体感觉运动异常，常伴睡眠障碍。约50%老年人有睡眠障碍，许多RLS患者就诊时常抱怨睡眠障碍，而忽略了感觉不适和运动异常。
  另外，大多数患者会出现周期性肢动（PLM），通常为一侧或双下肢周期性反复刻板的不自主运动，严重时可累及上肢，多为双侧或一侧为主或两腿交替，典型呈大趾节律性背伸或踝部背屈，类似Babinski征，PLN指数增高可支持RLS诊断，但并非必要条件，82%以上的患者多导睡眠图（PSG）指数>5目，目前认为不伴PLM不太可能是RLS。
  本病呈慢性病程，可长达数十年，可有明显波动，一般多为经过，特发性RLS随年龄增长病情可加重，也可出现缓解或复发。
  诊断标准
   RLS诊断主要是依据患者主诉的症状，美国睡眠学会(ASDA)提出的临床诊断、病情及病情分级标准几经修订，提出了4项基本标准，3项支持性标准及3项相关的临床特点。基本诊断标准（1）患者由于腿部不适感导致有活动双腿的强烈愿望；（2）强烈不适感和活动欲出现在休息时（卧位或坐位）；（3）连续活动可部分或完全缓解；（4）可仅出现在夜间或在夜间加剧。
  支持性临床特点主要是协助诊断疑似患者。（1）家族史：RLS患者一级亲属患病率是正常人群的3~5倍；（2）多巴胺能药物治疗有效；与PD治疗剂量相比，较小剂量美多巴或多巴胺激动剂几乎对所有早期患者有效；（3）周期性肢动（醒时或睡眠中）：至少85%的RLS患者出现睡眠中周期性肢动（PLMS），但PLMS也常见于其它疾病或老年人。
  相关临床特点（1）自然临床过程：病程变化较大，<50岁起病，较隐袭，50岁后起病，症状常觉突然且严重，有些患者病程间断性，可自发缓解多年；（2）睡眠障碍：发病率较高，治疗时应特别关注；（3）体检通常正常，合并其它疾病或继发性RLS应检查铁储备减少（血清蛋白<50μg/L）是可处理的危险因素。
  治疗 原发性RLS的治疗原则包括：中度患者需要规律用药，重度患者需终生用药，难治性 患者应联合用药，应根据症状、严重性和难受性而采取个体化治疗方案。
  药物治疗包括多巴胺类及多巴胺受体激动剂、抗癫痫药、苯二氮卓类和阿片类药物。
  多巴胺及多巴胺受体激动剂作为一线用药，对70%~100%的特发性RLS患者有效，可改善夜间不适症状及睡眠质量。可选择的药物包括（1）美多芭，自小剂量125mg，2次/d开始，缓慢逐渐加量；（2）非麦角类衍生物，如普拉克索、罗匹尼罗等；（3）麦角衍生物，如溴隐亭、卡麦角林等，有严重副反应。
   抗癫痫药，如加巴喷丁800~1800mg可使50%~90%的RLS患者症状缓解，睡眠质量得到改善，可作为RLS患者二线用药。副作用有镇静和头晕，但可逆。
   苯二氮卓类药物中，氯硝西泮治疗RLS疗效明显。可作为辅助药物，减轻失眠或睡眠中断。不能耐受多巴胺受体激动剂的患者，可选用阿片类药物。

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