小儿腹痛的诊断与治疗原则

快乐晓生

小儿腹痛的诊断与治疗原则

腹痛是指发生在腹部的疼痛感觉，是儿科常见的临床症状，它不仅是儿科消化道疾病的重要信号，也是腹部以外疾病的一种表现。迅速、细致而有重点的病史询问，全面而又有所侧重的体格检查为确定病变的部位、性质和病因提供了可靠和宝贵的依据。
1  引起小儿腹痛的病因
1.1 引起小儿腹痛的腹部疾病  
据调查，腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4【1，2】，以胃、十二指肠疾病最为常见，占1/5～2/5【1，3】。
1.1.1  根据腹痛部位判断病因  腹痛部位多与所在脏器位置有关，有时则为某脏器的反射部位，所以根据腹痛部位判断病因是常见的诊断方法。①中上腹：胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃粘膜脱垂症。②右上腹：病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂。胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。③左上腹：急性胰腺炎脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。④右下腹：急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾，阑尾蛔虫症、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。⑤左下腹：细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。⑥脐周围：肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远
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端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎。⑦腰腹部：肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂。⑧弥漫性或部位不定：腹膜炎。急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。
1.1.2  按腹痛性质判断病因  ①绞痛：多呈阵发性，为管状器官（如肠管、胆管、输尿管等）因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石。②顿痛：多为持续性，为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被膜所致。
1.1. 3  注意年龄特点  新生儿以肠痉挛常见，婴幼儿以肠套叠、嵌顿疝常见，年长儿以肠蛔虫、急性阑尾炎为多见，泌尿系感染见于任何年龄的小儿。
1.1. 4  根据伴随症状  伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血，多系胃肠道病变；伴黄胆多系肝胆病变；伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。腹痛于发热的一般关系：先发热后腹痛多系内科疾病；外科疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。
1.2  引起小儿腹痛的腹外疾病  许多腹外疾病也可表现为腹痛，甚至可能是首发症状。这些疾病包括呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿）、神经系统疾病（肋间神经痛）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉症）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤等。上述这些疾病有些可以表现为急性腹痛，有些可以表现为再发性腹痛。现介绍几种最常见和较有代表性的引起腹痛的腹外及全身器质性疾病，这些疾病为数不多，易被忽略而造成误诊。
1.2.1  过敏性紫癜  是一种毛细血管反应性疾病，以广泛的小血管
炎症为病理基础。发病年龄以3岁以上，尤以学龄期儿童较为常见。
腹型过敏性紫癜是常见的发作类型，以腹痛为主要临床表现，腹痛剧
烈，部位不固定，反复发作，常合并消化道出血。腹痛的同时有皮肤
紫癜者，不难诊断。有以腹痛为首发症状的诊断较困难，胃镜结肠镜
检查有助于诊断，可在十二指肠和结肠粘膜上见到散在紫癜，可合并
糜烂、出血。有条件应行小肠镜检查，使诊断更准确。CT、超声均显
示多发或单发的节段性肠壁水肿，对称或不对称肠壁增厚，境界模糊
不清，肠腔狭窄，腹腔积液等，可提示诊断[4]。
1.2.2  以腹痛为表现的癫痫样发作  主要临床症状为反复发作性上腹及脐周痛，或伴有恶心、呕吐等植物神经症状和意识障碍。神经系统检查及其它有关实验室检查正常。通过常规脑电图检查和诱发试验显示阵发双侧对称同步中至高波幅慢波、慢活动，散在棘波、尖波、棘慢综合波，具有一定的局灶性。大多数服用抗癫痫药物后，症状控制，复查脑电图未见异常。临床对有发作性头痛、腹痛、肢痛及 再发性呕吐的儿童行反复多次脑电图检查对诊断具有特殊的价值，常规记录正常者，24小时动态脑电图或睡眠诱发试验可显著提高阳性率，高度怀疑病例，除脑电图外，可试行抗癫痫治疗。
1.2.3  肿瘤  小儿胃肠道肿瘤的发病率近年有上升之势，故必须予以注意。主要表现为腹胀、腹痛、肠梗阻、呕吐、便血和贫血等，诊断依据病史、症状、体征、实验室检查、内窥镜、X线、B超、CT、MRI、DSA等。已有原发性胃肿瘤的报道，病理诊断分别为胃平滑肌瘤、胃良性畸胎瘤、胃恶性畸胎瘤、胃平滑肌肉瘤、胃未分化癌。儿童大肠癌的早期症状常不典型，以中上腹反复发作的腹痛为常见症状，并伴有消瘦、贫血及体重下降等，直肠肿瘤可有早期的大便习惯改变及便血史；病理上以恶性程度高、预后差的粘液腺癌为主【5】。
胃肠道外一些肿瘤早期也常以腹痛为主诉。
小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤，占同期非霍奇金淋巴瘤住院患儿的12.6％。临床主要表现阵发性腹痛，可扪及腹块，反复肠套叠，晚期表现消瘦及呕吐、便血等。
神经母细胞瘤是一种源于交感神经节和肾上腺髓质细胞的肿瘤，好发于5岁以下的小儿。原发于腹腔时出现腹痛、腹部肿块、腹胀、呕吐，早期发生股骨转移是该病的特点，表现为贫血、发热、骨关节痛、突眼、肝脾肿大等。尿儿茶酚胺及其代谢产物测定、腹部B超、CT、肿块活检有助于诊断本病。
肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的实体瘤之一。腹部肿块和血尿是其明显的症状，腹痛常不明显。腹部B超、CT是必要检查。
小儿胰母细胞瘤多以腹块、腹痛就诊，可误诊为腹膜后神母细胞瘤、畸胎瘤及黄胆性肝炎，X线平片及CT均可见不同程度钙化。血AFP值可作为肿瘤标志物用于诊断及随访【6】。
幼女及少女卵巢肿瘤早期无症状，多以腹胀、腹块、腹痛就诊，且绝大多数首诊外科、消化内科、儿科。因小儿附件位置较成人高，卵巢肿瘤易误诊为腹腔肿瘤，发生蒂扭转时常导致急腹症，无症状时常易漏诊，应提高警惕。
1.2.4  铅中毒【7】  铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛为其特征。其发作突然，多在脐周部，常伴腹胀、便秘、食欲不振等。检查时腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿龈边线可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以诊断。  
1.3   心理因素所致小儿腹痛
1.3.1  非特异性腹痛  是一种常见的心理疾病，患病率在5％～10％。主要表现为弥漫性疼痛，常常为发作性过程，持续数十分钟或数小时而自行缓解；疼痛程度不剧烈，多为隐痛，可以伴有恶心、呕吐等症状；疼痛部位不定，以上腹部或脐周部多见，也可以讲不清具体部位；临床检查或实验室检查往往没有阳性发现；一般不具备慢性器质性疼痛的特点。发病原因可能与情绪改变有关，如紧张、焦虑、担忧等因素。治疗上尽量改变家庭氛围，减轻学习压力，降低学习期望值，应用抗焦虑剂和抗抑郁剂效果都比较好。
1.3.2  学校恐怖症  是儿童和少年常见的情绪障碍，常发生于入学、升学、转学等学校环境改变的时候，多数有在学校中受到批评、嘲笑、挫折、学习成绩下降等为诱发因素。腹痛特点表现为在上学或即将要上学的时候，出现了强烈的腹部不适、疼痛、不安，严重时类似急腹症一样，腹痛剧烈在床上打滚、大汗淋漓，伴有恶心、呕吐等症状。
1.3.3  儿童抑郁症  主要表现为情绪低落，思维活动迟缓，行为和动作显得迟钝，进食量减少。一部分表现为反复或持续的出现躯体不适和植物神经症状，头痛、腹痛、腹部不适、头晕、胸闷、无力、无欲望等不典型的抑郁症状。
1.3.4  进食障碍  是儿童常见的心理障碍，其中神经性贪食和异食症均可导致儿童出现腹痛症状。贪食症病因不甚明了，与间脑功能、情绪控制和家庭不良有关。异食症主要发生于学龄前儿童，因为服不能吃的物质如泥土、纸屑、污物等造成腹部不适、肠梗阻等，出现腹痛症状。
1.3.5  儿童癔症  癔症的发作往往与儿童本身的性格特征和环境因素有关。性格特征多表现为情绪不稳定，容易受他人暗示和自我暗示。而环境因素多为负性生活事件，如受到批评和责备，与人争吵，受委屈、父母不合、学习成绩下降等。癔症性腹痛往往在不良因素诱发下出现，发病突然，症状严重，可以伴有或不伴有呕吐，难以自控。消除不良因素后症状突然消失，恢复迅速。腹痛发作时同时可伴有痉挛发作、与解剖不相符合的瘫痪、失明、失聪、意识改变等。
1.3.6  儿童精神分裂症  是一种严重的心理障碍、常见的精神病。患儿表现的腹痛症状往往与其精神症状如幻觉、妄想有关。
2  小儿腹痛的治疗原则
2.1  急性腹痛的治疗原则  急性腹痛尤其是重症患儿，有相当一部分可能是外科急腹症，故总的治疗原则是：积极对症治疗尽快明确病因，采取对因治疗：诊断明确前，禁用强烈镇痛剂。急性腹痛发病突然，病情紧急、危重，其中约1/3的患儿得不到明确诊断【8】，常易造成误诊。
2.1.1  饮食管理【9】  在未除外胃肠穿孔、急性胰腺炎、消化道出血、肠梗阻等病前应禁食，或（和）有腹胀症状，应行鼻胃管胃肠减压。
2.1.2  对症治疗  病因诊断明确前应积极进行各项对症治疗。小儿腹痛常合并厌食、呕吐、腹泻、呕血、便血、感染等病症，从而导致体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征不稳定，及脱水、低血压、电解质紊乱、酸碱失衡、失血性休克、感染性微循环障碍等危及生命的严重合并症，此时应立即开通静脉补液通道，输入适当的晶体、胶体液及输血，稳定生命体征，纠正酸碱和水电解质失衡。
2.1.3  小儿外科会诊  小儿急腹症在发病早期常症状叙述不清，体征不典型，辅助检查不明确，而被认为“无外科情况”，但病情进展迅速，很快恶化危及生命。有的表现为腹痛和尿路“感染”的急性阑尾炎；无果酱样大便、并持续数天的肠套叠；表现高热、呕吐、脱水而无腹胀的肠扭转【10】等。
2.1.4  药物治疗  ①止痛剂：更多的专家认为应谨慎使用该类药物。在儿科患儿尤其是婴幼儿中，对腹痛的叙述能力差，外科急腹症时肌卫现象本身就不典型，所以在应用该类药物时，应有确切的临床依据。②止吐药：胃复安（灭吐灵）能有效地止吐，但理论上更愿意选择丙氯拉嗪治疗急性腹痛合并的呕吐，因为它无胃肠动力作用。该制剂的止痛作用还未被公认。③解痉剂：对于无明显呕吐、腹胀等症状和体征，生命体征平稳，而又不能排除胃肠痉挛性疼痛患儿，如饮食因素、气候因素、呼吸道等感染因素引起的腹痛，可考虑用胆碱受体阻断剂即抗胆碱剂。由于婴儿血脑屏障功能不完善等原因，该类制剂在婴幼儿中慎用。④抗生素:对合并以下疾病如：重症感染迹象；消化道出血；限局性或弥漫性腹膜炎；或虽无明确诊断，但有腹胀、肠鸣音消失、肌卫等提示腹膜炎的体征；或疑似腹腔脓肿等应加用抗生素。⑤复杂型重症急性腹痛的治疗分析：有严重合并症、疑似急腹症而缺乏典型体征的急性腹痛，应及时多科室会诊，综合分析确定病因后对因治疗。
2.2  慢性再发性腹痛的治疗原则  首先应区分器质性和功能性腹痛，然后分别对因治疗。
2.2.1  慢性器质性再发性腹痛  约占慢性再发性腹痛的10％，涉及多系统内外科疾病。对有以下表现：疼痛部位局限、体重丢失、厌食、排尿异常、呕吐、月经问题、尿常规和培养异常、系统疾病家族史、发热、睡眠中疼醒等【11】，应选择相应实验室和影像学检查加以鉴别；对摄入（铅中毒）、代谢（卟啉病）泌尿生殖（卵巢囊肿、扭转）、胃肠道（寄生虫、炎症和溃疡）、血液（镰状细胞贫血）、先天异常（肠旋转不良和扭转等）等【12】疾病在明确诊断后，给以对因治疗。在未明确诊断时，科采用相应的对症治疗。
2.2.2  慢性功能性再发性腹痛  可表现为持续数月甚至数年的反复发作性腹痛，可伴有呕吐、腹泻、便秘、头痛等症状及发作时有苍白、多汗等植物神经功能紊乱症状，但不存在器质性疾病。治疗上首先解除家长和患儿的心理负担，在药物治疗前尽早进行应激管理和心理治疗；鼓励患儿坚持正常的活动和学习；建立随访制度；保证营养摄入，建立良好饮食和排便习惯；适当应用对症药物如助消化药、促动力剂和解痉剂。文献报道功能性腹痛增加食物纤维素和生物反馈治疗取得良好疗效【13】，如对肠易激综合症、功能性消化不良、腹型偏头痛、吞气症、功能性腹痛综合症【14】等取得良好疗效。国内有报道用钙通道阻滞剂心痛定、硝苯地平【15】治疗也取得较好疗效。其机制考虑为此类制剂选择性的阻断细胞膜上慢离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使胃肠道平滑肌细胞兴奋收缩偶联受抑制，使平滑肌松弛。再者，钙离子进入神经末梢是交感神经冲动释放去甲肾上腺素的必要条件，故钙内流阻滞剂能使交感神经末梢释放递质减少，表现抗交感神经作用，而使胃肠道平滑肌舒张。